ניוזלטר מס` 32 שיקול דעת וחשיבה קלינית

              

 

 

 

שיקול דעת נבון וחשיבה קלינית - כלים מועילים להשגת המטרות          

 

 

 

מאת: רונית שגב, Bsc, MA

 

עולם הקוסמטיקה מציג בפנינו עובדות רבות, המלצות, הנחיות ומוצרים - שאמורים לייעל את עבודתנו.

אנו נוטים לאמצם בחפץ-לב, עם לא-מעט תקווה וציפיות. הם הופכים חיש-קל לחלק מהאני-מאמין שלנו, לחלק משגרת עבודתנו וממי שאנחנו - כמטפלים. האם זוהי הגישה המתאימה לעיסוק במקצוע החשוב הזה שלנו, מקצוע הטיפול בעור?

 

אנו מקבלות מידי-יום החלטות רבות הנוגעות לרכישת חומרים, לטיפול המתאים ביותר או לקניית מכשור.  בעולם הקוסמטיקה, הורגלנו לקבל מידע רב שנמסר לנו בהדרכות, בעתונות ובפרוספקטים – כמידע שאין לערער עליו. מבלי  לבדוק האם הוא הגיוני, מדוע בעצם הונחינו לעשות כך, האם ההבטחות שקיבלנו הנן ברות מימוש.  מצד אחד, אנו מצופות להשיג תוצאות יוצאות-דופן: לקוחותינו מקוות (ובצדק) כי עורן ישתפר שיפור הנראה-לעין בעקבות הטיפול שהענקנו להן או התכשירים שהתאמנו להן. מצד שני, תוצאות כאלה מחייבות ידע מעמיק אודות מבנה העור והשפעתם של חומרים פעילים, יכולת חשיבה קלינית וקריאת-תיגר מתמדת על מה שאנו שומעות – גם אם הדובר הוא "מומחה" בעינינו.  הבה נתבונן בכמה הנחות שהשתרשו בעולם העבודה שלנו, וננסה לבחון אותן שנית, בראייה רעננה ו"חקרנית" יותר.

 

נחיצותו של מכשיר הגלוואני

 

דוגמה אחת ל"קונצנזוס" שהוטמע בנו עוד בבית הספר לקוסמטיקה הוא הנחיצות, או אף החובה, להשתמש במכשיר הגלוואני. האם מי מכן התעמקה בתפקידו ויודעת מה התועלת הטיפולית שהיא מפיקה ממנו? שאלות כאלה, שהפניתי לקוסמטיקאיות, העלו מגוון תשובות המעידות על כי תפקיד המכשיר הזה איננו ברור. המצב בקרב "מומחים" איננו שונה כאן: גם כימאים לא סיפקו תשובות הגיוניות לאחר שהצגתי להם שאלות נוספות המבוססות על תשובותיהם. מה, בעצם, נועד הטיפול בגלוואני לתרום לעור? התשובות שקיבלתי היו מגוונות. ביניהן: "להוציא שומנים מהעור". אילו שומנים, שאלתי? שומנים הם חלק חיוני ממבנה העור, ישנו מגוון שומנים באפידרמיס, עם מגוון תפקידים חשובים ושהעור איננו יכול לתפקד בלעדיהם. אילו מהם נרצה "להוציא"? האם מי מכן הייתה עדה להוצאתם של השומנים האלה? (המדע איננו מאשש תיאוריה זאת, אגב). כיצד יודע המכשיר להבדיל בין השומנים שנרצה להוציא – בהנחה שהחלטנו אילו – ובין אלה שלא? אם נניח שהשומנים הם סבום – ושהגלוואני יודע לזהות סבום, המכיל מספר סוגי שומנים, ולהבדיל בינם לבין אותם שומנים הקיימים גם במבנה העור: לשם מה להוציא סבום? האם "ספיחה" חד פעמית של סבום במכון תשנה את קצב הפרשת הסבום בעור? האם הלקוח/ה, בצאתו מהמכון, לא ימשיך ויפריש סבום באותו הקצב? והאם לא מוכרות לנו שיטות רבות ופשוטות בהרבה לספיחת הסבום- בהנחה שהגלווני עושה זאת, תוך זיהוי ו"התעלמות" מן השומנים האחרים? (אגב, בדרך דומה תוכלו לחשוב גם על מסיכות ל"ספיחת שומן": שומן ימשיך ויופרש, באותו הקצב, עם הסרת המסיכה מעור המטופל).

 

החדרת יונים

 

תשובה נוספת שאני מקבלת בנושא הגלווני היא "החלפת יונים", או "החדרת יונים". "אילו יונים"? אני שואלת. כאן רוב הנשאלים אינם יודעים לענות. מדוע להחדיר יונים? ואילו, בדיוק? האם "החדרת יונים" היא מטרה טיפולית? האם מישהו יודע להסביר אילו יונים אנו מחדירים ולשם מה? איזה שינוי במראה/תפקוד העור נקבל לאחר החדרת יונים אלו? הלקוחה איננה מגיעה אלינו ל"החדרת יונים" (שהיא למעשה אמצעי, לא מטרה). הלקוחה מגיעה כדי לקבל עור יפה יותר (מטרה), עור ללא אקנה (מטרה) או שיפור בכתמי עור (מטרה). החדרת יונים איננה מטרה טיפולית, ועם זאת רבות מהמשיבות ענו לי עם צמד המילים הזה באופן שמראה כי עבורן זוהי מטרה ולא אמצעי.  היו עוד תשובות הנוגעות ל"שינוי מטען" של העור, מבלי להסביר לשם מה זה נחוץ, על "החדרת חומרים" שהיונים מאפשרים, כביכול היונים "מושכים איתם" עוד חומרים (אין לכך כל ביסוס) . הסבר נוסף שקיבלתי היה  "החדרת ג`ל" עם הגלוואני, צמד מילים שנראה גם הוא, עבור רבות, כתשובה מספקת ומלאה. "החדרת ג`ל לשם מה?" אני שואלת. האם החדרת ג`ל היא מטרה טיפולית? או שמא נכון יותר לקרוא לה אמצעי? לאחר שהובן כי התייחסנו עד כה ל"החדרת ג`ל" כאל מטרה בעוד שזו לא מטרה, אני שואלת שוב – מה נרצה להשיג באמצעות החדרת ג`ל?. אנו "מחדירים ג`ל" כטיפול שגרתי גם באמצעות האולטרא סאונד, מבלי לבדוק לשם מה אנו עושות זאת. אם נתאמץ, אנו עשויים לחשוב על כך כעל דרך "להחדיר לחות" לעור. אולם, אם ניזכר במבנה העור ובמקורות המים של העור, ניווכח כי מקור המים (הלחות) בעור איננו חיצוני. תכולת המים בעור היא תכונה של העור עצמו. אפידרמיס המתפקד היטב יכול לצמצם אידוי מים. דרמיס עם מבנה המאפשר זאת (המכיל חומצה היילורונית ופרוטאו גליקנים, המאכסנים את המים) יכול להכיל מים על פי כמות אותן מולקולות, ולא יותר מכך. העור שלנו, בכל זמן נתון, מכיל מים בהתאם להרכב הדרמיס, ולתפקוד האפידרמיס כחסם. מים ש"נזריק" לעור לא יועילו, העור רווי במים בדיוק בכמות אותה הוא יכול להכיל ולשמור. מים שהוזרקו מבחוץ ייספגו אל כלי הדם או הלימפה. עור הלקוחה אכן עשוי להיראות יפה יותר לאחר "החדרת ג`ל" עם גלוואני או אולטרא סאונד, בשל הבצקת שנוצרה. אולם זהו אפקט זמני, ועלינו לדעת בדיוק מה נקבל כתוצאה מ"החדרת ג`ל" כדי להחליט האם המכשור שקנינו להחדרת ג`ל מצדיק את רכישתו או את נחיצותו. ככלל, כדי לפתח חשיבה קלינית ולהחליט החלטות נכונות בנוגע למכשירים ולחומרים, עלינו לשאול תמיד "מדוע", להשתמש בידע הקודם שלנו אודות העור ולהמשיך לשאול "מדוע" עד שנגיע להסבר שנראה לנו הגיוני.

 

ערבוב מותגים של חברות שונות

 

הנחה נוספת שהושרשה ואיננה נבחנת לעומק היא ש"אסור לערבב מוצרים של סדרות שונות" ו"אסור להשתמש במוצרי חברה אחת בשילוב עם מוצרי חברות אחרות". מדוע, בעצם? האם 10% חומצה גליקולית של חברה X מחוללת השפעות אחרות  מ-10% חומצה גליקולית של חברות אחרות? כאן בוודאי תענו "אבל יש בקרם עוד דברים חוץ מחומצה גליקולית, שרק החברה יודעת... " . אם רק החברה יודעת מה קיים בתוך הקרם, שקלו בשנית האם להשתמש בקרם. עבודה עם קרמים שמרכיביהם הפעילים – והריכוזים – אינם ידועים לכן, כמוה כעבודה בעיניים קשורות. ומי שנאלצת לנחש מה יש בקרם, תיאלץ לנחש גם את התוצאות. אף אחת מאיתנו לא תרצה שהרופא המטפל בה ייתן לה תרופה שהוא לא יודע מה יש בה, אם כי "זו סדרה של טבע, אני עובד איתה כל הזמן וזה מיועד למחלה שלך". אם ברצונכן להשיג תוצאות בדומה לרופא (מדוייקות, ודאיות, צפויות ככל שניתן) – עליכן לחשוב כמו רופא. לבחור מותגים בהתאם לחומר הפעיל ולריכוז. וכאשר ידוע החומר הפעיל והריכוז, אין כל חשש להשתמש במותגים של חברות שונות, כיוון שהסינרגיה – ההשפעה ההדדית – היא בין מרכיבים, ולא בין מותגים. קוסמטיקאית שנתנה קרם ללילה עם 15% חומצה גליקולית של חברה X ועוד סרום ללילה עם 15% חומצה לקטית של חברה Y אכן יכולה לשמוע מהלקוחה כי חל גירוי חמור בעור, אבל הגירוי לא התרחש כתוצאה מערבוב שני מותגים של חברות שונות. הוא קרה בשל היעדר הידע מה יש בכל אחד. ככלל, רוב החומרים הקוסמטיים אינם מכתיבים קונטרה-אינדיקציות (התוויות-נגד) ואינם מחלישים את השפעתם של אחרים. מספר המרכיבים שלגביהם יש לתת את הדעת בנושא "סתירת הפעילות" הוא מזערי, ואת הידע הזה יכולה החברה היצרנית לספק לכם, במידה והשתמשה בחומר כזה במוצרים שלה. כך שנכון יותר מצד אותה חברה לטעון (למשל) "את המוצר שלי אין לשלב עם חומצות הידרוקסיות בריכוז מקלף, כיוון שהוא מכיל שמנים אתריים, העשויים לחולל גירוי בשילוב חומרים מקלפים", תוך פנייה לאינטליגנציה ולהבנה שלכן, במקום לומר באופן גורף כי "את המוצרים שלנו אין לערבב עם אף מוצר שאיננו שלנו".

 

לאיזה גיל מיועד הקרם?

 

שאלה נוספת ששואלים את נציגי המכירות מדי פעם על תכשיר זה או אחר  – "לאיזה גיל מיועד המוצר"? כדאי שנתרגל להתאים מוצרים לא על-פי גיל אלא על פי מטרה. על פי השינוי אותו רצינו להשיג בעור. חומרים פעילים משפיעים על העור לא בהתאם לגיל אלא בהתאם ליכולתו של החומר הפעיל עצמו, לתכונות שלו. שוב, עלינו לדעת איזה מרכיב(ים) פעיל(ים) יש בתכשיר, ומה יכולות המרכיבים האלה, ומכאן – להסיק מהן המטרות שנוכל להשיג עם השימוש בתכשיר. למוצרים רבים נוכל למצוא, לאחר שבדקנו את המרכיבים הפעילים, מגוון של שימושים. ובמקום לקנות סוגים רבים, כיוון שחשבנו שכל מוצר מתאים לגיל אחר, לקנות פחות סוגים ולהתאים את המוצר – אולי עם הוראות שימוש שונות – למגוון מטרות.  1.5% רטינול, למשל, יכול להתאים לבן 16 הסובל מאקנה (צמצום הפרשת שומן, קילוף); לבת 20 (או כל גיל אחר) עם נקבוביות מורחבות – לצורך הקטנת קוטר הנקבוביות; לבן 25 (או כל גיל אחר) הסובל מצלקות וחטטים לאחר אקנה, לבת 40+ כדי לשפר את מראה העור ולהפחית מסימני הגיל, וכן לכל גיל – לאיזון הפרשת השומן, או להשתלבות כמוצר נלווה בטיפול בפיגמנטציה. השליטה ביכולותיהם של חומרים פעילים, ובהרכבם של מוצרינו, תאפשר לנו מתן מענה תמיד, גם אם המוצר המסוים אותו רצינו למכור זה עתה – אזל במכון. נוכל לתת מוצר אחר, על פי מיטב הידע שלנו והבנתנו, ולהשיג תוצאות דומות.

 

שימוש בחומרים מקלפים בקיץ

 

סוגיה אחרונה בה אדון היא שימוש בחומרים מקלפים, הן במכון והן במכירה ללקוחות – בעונת הקיץ. רבות מאיתנו סבורות כי "אין לבצע פילינג בקיץ" וכי אין לתת ללקוחה בעונה זאת את אותם תכשירים לחידוש העור, המכילים חומצות הידרוקסיות/רטינול. הסברה הזאת מובנת ביותר, אנו איננו רוצות לגרום לנזק שרב מן התועלת. עם זאת, כדאי שנזכור גם כאן להמנע מ"כללים גורפים" ולהתייחס לכל לקוחה באופן ענייני ובהתאם לנסיבותיה והרגליה. ישנן לקוחות ששגרת יומן מאפשרת הימנעות מחשיפה לשמש, שיכולות להתחייב לאי חשיפה יזומה לשמש (ים, בריכה, טיולים בחיק הטבע...) ושימוש, בכל יציאה מהבית, במסנן קרינה. במידה ואכן שוכנענו כי לקוחה מסוימת זאת תעמוד בהתחייבות, אין סיבה לא לתת לה את הטיפול המתאים. נזכור, כי האקלים במדינתנו מאופיין בכ-8 חודשים שטופי שמש, וגם בחורף הקצר שלנו ישנם לא מעט ימים בהירים. קשה לדרוש מהלקוחה "להיות יפה רק שלושה חודשים בשנה"... הגיוני יותר, לשקלל את הנסיבות בהתאם לכל אחד ואחת, ולבדוק באילו חומרים  מקלפים ובאילו ריכוזים (אם אכן החלטנו) – נשתמש הפעם.  כמובן שניתן לשנות את הוראות השימוש ו/או את התדירות, כל שינוי הגיוני בפרמטרים של הטיפול שיהפוך אותו לאפשרי ובטוח גם בעונת הקיץ. יש לציין בהזדמנות זאת, שאין הוראות שימוש, או ריכוזים, או מוצרים, או נסיבות, שיכולים להתאים ללקוחה שכן תיחשף באופן יזום לשמש. גם לא מתחת לשמשייה, וגם לא אחת לשבוע. חומרים בריכוז מקלף מתאימים בכל מקרה רק לאותם אלה שנדע בוודאות, כי חשיפתם מתמצה ביציאה ל"סידורים", לעבודה וחזרה במסלול שאיננו מערב נהיגה ממושכת בשמש. במקרים הללו – ורק בהם – נשתמש בחומרים מקלפים בריכוז פעיל, תוך התאמה אישית של החומר, הריכוז והוראות השימוש, שיכולות אכן להיות שונות מאלה שנתנו בחורף.

 

הפעלת שיקול דעת

 

דנו במספר קטן של דוגמאות, מיני עשרות רבות (!) של הפעלת היגיון טיפולי וחשיבה רעננה וחדשה על נושאים אותם ראינו כ"סגורים" לדיון נוסף. נושאים שהתנהלנו בהם מתוך שגרה, באופן אוטומטי וללא צורך בכל הסבר נוסף מפי ה"מומחים" שהציגו בפנינו את הידע. למען האמת, עולם הקוסמטיקה עתיר בהנחות מסוג זה, באמונות שאינן מבוססות, במכשירים שאינם מועילים ובדרכי פעולה שהורגלנו אליהן מבלי לשאול מדוע, בעצם.  בד בבד, היומרות והשאיפות שלנו הולכות ועולות: אנו נדרשות ע"י לקוחותינו לחולל נפלאות ולשפר במהירות את מראה העור, את בריאותו ואת תפקודו. כדי לספק את התוצאות  הללו, שרובן אכן ניתנות להשגה, עלינו להתרגל לחשוב כחוקרות-עור וכרופאות בתוך כתלי המכון שלנו, לרכוש ידע, להפעיל חשיבה קלינית, לקרוא תיגר, לדרוש הסברים, להיות יצירתיות ולהיפרד מההרגל לתפקד כטייס אוטומטי. רוב החומר המוגש לכן (בהדרכות, בקטלוגים, בהרצאות) – טעון חשיבה ביקורתית, סינון והפעלת היגיון קליני בטרם תחליטו אם הוא ראוי להיקרא על-ידיכם "עובדות מבוססות". ככל שניטיב לשפוט ולבחור, כך נשפר את יכולתנו להשיג תוצאות טיפוליות מדוייקות, מהירות ובטוחות.

 

   

<   נושא קודם    לנושא הבא >