ניוזלטר מס` 55 צלקות אקנה - סוגים, שיטות טיפול

 

 

 

 

צלקות אקנה - סוגים, שיטות טיפול

 

 


אקנה, על מגוון צורותיו, מותיר פעמים רבות חטטים וצלקות בעור. עומק הצלקת תלוי בעיקר במשך הזמן בו סבל המטופל מהאקנה ובחומרת הדלקת שהייתה. הבדלים בהצטלקות יכולים לנבוע גם משוני גנטי.  80%-90% מהצלקות הן אטרופיות (שקועות), כלומר, מערבות הרס של הרקמה ואבדן קולגן. השאר הן היפר טרופיות, כלומר - מוגבהות, ומאופיינות בתוספת נטו של קולגן. 


צלקות אקנה עלולות להוות הפרעה אסתטית ניכרת, ולהשפיע השפעה משמעותית על איכות חייו ובטחונו העצמי של המטופל. חשוב להבין את הכלים העומדים לרשותנו, הן בפאן הרפואי והן בפאן הקוסמטי, ולבנות תוכנית פעולה התואמת את מצב עורו של המטופל נכון להיום. ברוב השיטות, קל יותר לטפל בצלקות טריות (עד שנתיים) מאשר בצלקות ישנות. מכאן, שחשוב להתחיל ולטפל בחטטים בתקופה הסמוכה לחלוף האקנה, כאשר העור בריא ומאוזן, וללא שרידי דלקת.


התפתחויות במדע ובטכנולוגיה, בשנים האחרונות, הביאו איתן כלים נוספים לטיפול בצלקות ותובנות נוספות בנושא. חלק מאמצעי הטיפול בהם נדון קיימים בשימוש רפואי בלבד, והחלק האחר זמין גם במכוני הקוסמטיקה. הדיון שלהלן מתמקד בצלקות שקועות - אטרופיות.


סוגי צלקות


מקובל למיין את את הצלקות האטרופיות לשלושה סוגים, אותם ניתן לאבחן במראה עיניים:





  

 

 

סוג הצלקת שכיחות מאפיינים
קונוס Icepick- 60%-70% 

צלקת צרה (רוחב - פחות מ-2 מ"מ) עם גבולות חדים, מעמיקה בצורה אנכית אל תוך הדרמיס והופכת צרה יותר עד לבסיסה. מזכירה את האות V.

קובייתית-Boxcar 20%-30%

צלקת אטרופית עם בסיס רחב, עגול או אובלי. ניכר אבדן קולגן. קצוות הצלקת מובחנים ובעלי צורה חדה ואנכית.

צלקות ברוחב 0.1-0.5 מ"מ  מוגדרות כשטחיות ומעל 0.5 מ"מ - כעמוקות. לרוב, הצלקות העמוקות מתאפיינות בעומק של 1.5-4 מ"מ.

מזכירה את האות U.

גלית - Rolling 15%-20%

צלקת שעשויה להכיל רקמה בריאה ותאים תקינים, אך שעוגנו באופן לא תקין לשכבת השומן התת עורי באופן היוצר מראה גלי. בד"כ רחבה יותר מ-4-5 מ"מ.

מזכירה את האות m.


 

לעיתים נראה את שלושת הסוגים אצל אותו מטופל, והאבחנה על פי הסוגים הללו עשויה להיות קשה. מסיבה זאת, משתמשים בשיטת מיון נוספת. המיון של Goodman & Baron [1] הוא פשוט ומיושם באופן נרחב. על פי מיון זה, נזהה צלקות על פי דרגות המתארות את חומרת הצלקת.

 

שינוי צבע
(Macular)

נראות כסימנים שטוחים המלווים באריתמה או היפופיגמנטציה. אין בעיית קונטור,

האופיינית לדרגות הבאות של צלקות, למעט שינוי בצבע.

צלקת קלה

אטרופיה קלה או היפרטרופיה קלה. עשויה לא להיראות ממרחק של 50 ס"מ ומעלה

("מרחק חברתי": מרחק טיפוסי של העומד ממול).  ניתנת לכיסוי בקלות עם איפור.

צלקת בינונית

אטרופיה/היפר טרופיה שנראית לעין במרחק של 50 ס"מ ומעלה ולא ניתנת לכיסוי

בקלות עם איפור. צלקות אטרופיות מסוג זה תיראינה שטוחות עם מתיחה של העור

באזור הצלקת.

צלקות קשות

ברורות ממרחק 50 ס"מ ומעלה, לא ניתנות לכיסוי עם מייק אפ ומתיחת העור

לא משטיחה את הצלקת.

 

טבלת מיון של Goodman & Baron, מתוך: Dermatol Res Pract. 2010

 


הכלי הנ"ל מבוסס על בדיקה איכותית של צלקות, ואליו מצטרפת בדיקה כמותית המדייקת עוד יותר את התיאור ומאפשרת שפה אחידה ומובנת בין מומחים. כל דרגה מהדרגות הנ"ל קיבלה ציון מספרי על פי החומרה. בנוסף, את הציון מכפילים ב"מקדם" שהוא מספר המתאר את כמות הצלקות בפני המטופל. כמות של 1-10 צלקות - גורם ההכפלה יהיה 1. בכמות של 11-20 צלקות גורם ההכפלה יהיה 2, ויותר מ-20 צלקות: הכפלה ב-3. קיימים סיווגים נוספים של צלקות, המאפשרים גם הם תיאור סטנדרטי ומובן  למומחים השונים.


צלקות היפרטרופיות וקלואידיות


אלה הן צלקות המורמות מעל פני העור וקשורות בעודף-ריפוי ובתוספת נטו של קולגן. הן מקושרות עם יצור יתר של קולגן בד בבד עם ופעילות  מוקטנת של קולגנאז (אנזים ההורס קולגן). צלקות היפר טרופיות הן בד"כ ורודות, מורמות וחלקות כאשר סיבי הקולגן אינם חורגים מגבולות הפצע. קלואידים, לעומת זאת, יוצרים נגע ורוד-סגול שחורג מגבולות הפגיעה. נהוג לקרוא להם  "צלקת פרועה". צלקות קלואידיות שכיחות בבעלי עור כהה וקורות בעיקר בגב, בכתפיים ובחזה העליון.

 

בדיקה פיזית ותיאום ציפיות


יש לבדוק את המועמד לטיפול מתחת למנורה, להתרשם מכמות והיקף הנגעים. להגדיר את סוגי הצלקות, להעריך את צבען (האם יש היפר/היפו פיגמנטציה, האם צבען אדום, סגול..) ואת עומקן. למתוח את העור כדי לבדוק האם זה גורם לצלקת להיעלם, למשש את העור ולהתרשם במגע גם מאפשרות של פיברוזיס בעומק העור. לאבחן את גוון העור על פי פיצפטריק. נבדוק האם קיים עדיין אקנה פעיל, ובמידה וכן – יש לטפל בו קודם לטיפול בצלקות. במידה והאקנה עבר, יש לבדוק מזה כמה זמן העור מאוזן וללא הופעת פצעים. נבדוק האם עדיין ישנם סימנים אדומים/סגולים טריים, שרידי דלקת. יש לאפשר ריפוי של שרידי דלקת בטרם נעשה הערכה סופית של המצב ונטפל בצלקות. מומלץ לתת למטופל מראה גדולה, ולבקש ממנו שיצביע על מה שמציק לו בעיקר. לעיתים קרובות האופן בו המטופל רואה את מצבו שונה מזה של המטפל. למשל, המטופל יכול להיות מוטרד בעיקר מהכתמים בעוד שלמטפל בולטות לעין הצלקות. חלק מהצלחת הטיפול תלוי בהבנת הלך הרוח של המטופל, תחושותיו וציפיותיו מהטיפול. נכוון את מהלכינו אל עבר הנושאים שמטרידים אותו ביותר, כדי להשיג שביעות רצון גבוהה יותר מהטיפול. חשוב מאד לתאם ציפיות. ציפיות המטופל חייבות להיות ריאליסטיות ובהתאם למצבו וליכולת המטפל להביא לשיפור. יש להסביר, כי המדובר בסדרה של טיפולים ולא טיפול בודד. שהמדובר על שיפור או עידון ולא בהכרח על העלמת הצלקות. יש להבהיר, כי לא נוכל לדעת בוודאות או לחזות את רמת התוצאות. רופאים רבים מדווחים כי המטופל עשוי להיות מרוצה גם מתוצאות חלקיות ביותר, כל עוד הוסבר לו והוא הבין שהתוצאה איננה ניתנת לחיזוי.  במטופלים מבוגרים שעורם רפוי, או שיש אטרופיה (הידלדלות של הרקמה) ניתן לשקול חומרי מילוי לצלקות. גם מתיחה הראתה שיפור בצלקות בעור הבוגר.


לקיחת אנמנזה


נתונים נוספים שיש לברר עם המועמד לטפול הם: * האם הוא נוטל רואקוטן? האם נטל בעבר? מתי תם הטיפול עם תרופה זאת? פרוצדורות רבות יש לבצע רק בתום חצי שנה עד שנה מסיום הטיפול. האם יש היסטוריה של צלקות קלואידיות? של צלקות היפר טרופיות? האם בעברו הגיב בפיגמנטציה פוסט דלקתית לפעולות פולשניות או לקילופי עור? שאלות אלה הנן נוספות על השאלון הרפואי הרגיל המתעד רגישויות או מחלות ברקע.

 

הטיפול בצלקות


קיימת תמימות דעים על כך שהדרך היעילה ביותר להפחתת צלקות אקנה היא מניעה: טיפול בזמן, וריפוי מהיר ככל שניתן. חשוב ביותר, במהלך הטיפול באקנה,  לנקוט בכל אמצעי טיפולי שיקטין את משך הדלקת ואת עוצמתה. מה משפיע על אופי הצלקות שתיווצרנה? בעיקר הבדלים גנטיים ותגובתו של העור לפגיעה או לטראומה. נדון בכמה טיפולים רפואיים וקוסמטיים מקובלים לצלקות אטרופיות.

 

פילינג רפואי


הפילינג הרפואי לסוגיו נועד להרוס את השכבות החיצוניות ברקמת הצלקת ולהאיץ תהליכי ריפוי ותיקון. ככל שמדובר בצלקות אקנה, התוצאות הטובות יושגו בצלקות מהסוג המקולרי (שינויי צבע). צלקות קונוס או גליות לא תיעלמנה, והטיפול בהן יצריך, בנוסף לקילוף הרפואי, אחד או יותר, גם שימוש בחומרים לשימוש הביתי -  רטינואידים וחומצות אלפא הידרוקסי. רמת השיפור שנוכל לקבל משתנה ביותר בין המצבים השונים ובין מטופלים. לדוגמה, בצלקות דמויות קונוס (דמויות V) במטופל בעל עור היפר-קרטוטי הצלקות תשתנינה שינוי קל ביותר, גם אם מרקם העור השתפר בכללותו. מאידך, במטופל עם צלקות קובייתיות בודדות ומרוחקות זו מזו ניתן להשיג שיפור ניכר ע"י מריחת TCA בריכוז 50%-90% על הצלקות הבודדות.


ישנם כמה סוגי פילינג המבוססים על חומצות הידרוקסיות. 


פילינג חומצה גליקולית, המדקק את השכבה הקרנית תוך כווייה מבוקרת בשכבות האפידרמיס וסיוע בטיפול בכתמים. הוא מעלה את כמות החומצה ההיילורונית והקולגן בדרמיס, דרך עידוד הפרשתו של הציטוקין IL-6. מחקרים העלו שהשפעתו תלויית מינון, ריכוז של 70% גורם הרס עמוק יותר מ-50%. התוצאות ביותר הושגו בסדרות של כחמישה טיפולים עם 70% חומצה גליקולית מדי שבועיים. הקילוף לא יבוצע על עור מודלק או מגורה, ובמידה והי והיה טיפול ברואקוטן - יש להמתין לפחות חצי שנה מסיום הטיפול.


פילינג ג'סנר מכיל חומצה סליצילית, חומצה לקטית ורזורצינול ( 14% מכל אחד, בתוך נשא של  אתנול 95%). הרזורצינול דומה כימית ומבנית לפנול. הוא הורס קשרי מימן חלשים בקרטין ובכך מעודד חדירת המרכיבים האחרים בתמיסת הקילוף.  הפילינג נסבל היטב, ונחשב לבטיחותי אף בעור הכהה. כמו קודמו, הוא יבוצע על עור רגוע וללא שרידי דלקת, ובמרווח של לפחות חצי שנה מסיום הטיפול, אם היה, ברואקוטן.


פילינג חומצה סליצילית הוא אחד הקילופים היעילים בטיפול בצלקות. הוא מסיר ליפידים בין תאיים בשכבה הקרנית. הריכוז היעיל לצלקות אקנה הוא כ-30%, בסדרה של כ-3-5 מפגשים במרווח  3-4 שבועות. תופעות הלוואי הנן מועטות - בעיקר אדמומיות ויובש. התחשות של פיגמנטציה פוסט דלקתית, או של הצטלקות כתוצאה מהפילינג -  היא נדירה ולכן הוא משמש כפילינג יעיל בעור הכהה.


TCA - חומצה טרי-כלורו-אצטית - יוצר הרס של חלבונים, תופעה המתבטאת במראה "פרוסטינג" לבן. דרגת החדירה וההרס בעור עם TCA נקבעת ע"י כמה גורמים, ביניהם אחוז הפילינג, אזור העור שקולף והכנת העור בטרם הקילוף. חשוב לבחור בריכוז הנכון בהתאם למטרה ולמצב העור. 10%-20% יגרמו לקילוף שטחי וקל, ללא חדירה מתחת לשכבה הגרנולרית באפידרמיס. 25%-35% יעשו פילינג קל עם דיפוזיה והגעה אל כל עומק האפידרמיס, 40%-50% יגרמו לפגיעה בדרמיס הפפילרי ומעל 50% יגיעו לדרמיס הרטיקולרי. שימוש בריכוז מעל 35% עלול להביא לתוצאות שאינן צפויות, כגון הצטלקויות. אפשר להשתמש בריכוז כזה בצלקות-קונוס (Icepik) בודדות ומרוחקות זו מזו, בשיטת ה-TCA-CROSS. פילינג זה לא ייעשה בעור הכהה בשל הסיכון להיפו פיגמנטציה.


TCA-CROSS - שיטת אפליקציה של פילינג בה הודגמה יעילות גבוהה במקרים של מס' צלקות מבודדות על עור בריא. הרופא מבצע כמה אפליקציות נקודתיות באמצעות אפליקטור עם ריכוז גבוה של TCA, על הצלקת. הטיפול יבוצע בתדירות של כל 4 שבועות, עם 50%-90%. Gabriella Fabbrocini at all (2010) מדווחים על תוצאות דומות לאלה שהושגו עם 90% TCA באמצעות שימוש ב-50% TCA, בסדרה של 3 טיפולים, ועם פחות סיכון למטופל.

 



הטיפול בוצע ע"י Gabriella Fabbrocini et all ופורסם ב- Dermatol Res Pract. 2010

שילובים שונים של פילינגים מקובלים ברפואה והביאו לתוצאות טובות. כגון: פילינג ג'סנר בשילוב TCA.


פילינג עמוק עם פנול - קילוף עמוק המגיע עד לאמצע הדרמיס הרטיקולרי. בנוסף להרס רקמת צלקת הוא מעודד יצור מאסיבי של קולגן. התמיסות השכיחות ביותר מבוססות על פנול ושמן קרוטון. הפרוצדורה מחייבת אשפוז של יממה ומתבצעת בהרדמה חלקית. תוצאות שדווחו במחקרים מעלות שיפור בצלקות עמוקות עד כדי 50%. תופעות הלוואי השכיחות ביותר התבטאו בפיגמנטציה פוסט דלקתית. טיפול זה איננו מתאים לכהי-עור.

 

סוג הצלקות טיפולים מועדפים
Ice Pick
צלקות קונוס
Punch Excision (פרוצדורה כירורגית)
פילינג כימי בשיטת ה-CROSS
Rolling
צלקות גליות
מילוי;  לייזר פרקציונלי,  מזותרפיה
Boxcar
צלקות קובייתיות
פילינג כימי בשיטת ה-CROSS (לנגעים קטנים), לייזר פרקציונלי, מזותרפיה, Punch Excision, שיוף מכני רפואי.


מתוך: J Clin Aesthet Dermatol. 2011. המחברים אינם מתייחסים לשיטות נוספות כגון: תמיסת פנול, טכנולוגיית גלי רדיו בשיטת המטריקס.


השימוש בלייזר פולשני ולא-פולשני


מטופלים עם צלקות קובייתיות (שטחיות או עמוקות) או גליות הם מועמדים מתאימים יותר לטיפול כזה. הלייזר הפולשני מסיר את רקמת הצלקת באמצעות התכה/המסה ואידוי. השימוש השכיח הוא בלייזר CO2  וב-Erbium YAG laser. הם מבצעים "שיוף" של הרקמה אך גם מסייעים בהידוק סיבי הקולגן בשכבות התחתיות בעור. לייזר לא פולשני איננו מסיר את הרקמה אלא מעודד יצירת קולגן חדש וגורם להידוק של העור, כך שהצלקת מורמת מעט. ללייזר הפולשני יש סיכון גבוה לתופעות לואי. דווח על שיפור של 50%-80%, השוני משוייך לסוגי הצלקות השונים. תופעות לואי קצרות טווח, לאחר לייזר פולשני, כללו: זיהומים חיידקיים, פטרייתיים או הרפטיים. תופעות ארוכות טווח: אריתמה מתמשכת, היפופיגמנטציה והצטלקות. בפרט הצטלקות לאחר טיפול בלייזר CO2 עקב עודף טיפול באזור אחד (אנרגיה גבוהה מדיי, צפיפות או שניהם). הלייזר הלא פולשני הפך לפופולרי בשל הסיכון הנמוך שלו, הוא יוצר חום וכווייה מבוקרת. התוצאות אינן מרשימות כמו אלה של הלייזר הפולשני. מסיבה זאת פותחה שיטה חדשה בטיפול בלייזר - פוטותרמוליזה פרקציונלית. בשיטה זאת יוצרים פציעות מיקרוסקופיות, תרמאליות, כדי להשיג הרס הומוגני בעומק מסויים, שיטה ששונה מהפילינג הכימי או מהשיוף בלייזר פולשני. מחקרים ראשוניים הראו תוצאות טובות. הטיפול לא מתאים לבעלי עור כהה.


חומרי מילוי


מגוון חומרים שימש בעבר למילוי צלקות: קולגן (חיצוני או מהמטופל עצמו), ארטקול, סיליקון ועוד. כיום, עם הניסיון המצטבר ובשל תופעות לואי שתועדו בחלק מהחומרים, משתמשים למילוי צלקות בעיקר בחומצה היילורונית.


מזותרפיה -פציעה מבוקרת באמצעות מחטים


מזותרפיה המבוססת על פציעה מבוקרת של העור, באמצעות מחטים, הנה בין הדרכים היעילות ביותר לטיפול בצלקות. במחקרים שפורסמו אודות השיטה, הטיפולים בוצעו ללא החדרת חומרים לעור. הפרוצדורה מבוצעת סטרילית, על עור שחוטא היטב בטרם הפעולה. אלפי פציעות צפופות יוצרות הרס מבוקר של הרקמה, אפידרמיס ודרמיס. הפציעות גורמות לשרשרת של איתותים המעודדים ריפוי ואיחוי

של הרקמה, ייצור של קולגן חדש ושיפור במרקם העור.                                                            
השימוש יהיה באורכי מחט שבין 1 ל-3 מ"מ, בהתאם לעומק הצלקות.
תוצאות מושגות בסדרת טיפולים, שבין 3 ל-15, תלוי במספר וחומרת הצלקות
ובתגובת העור לטיפול. הסיכוי לפיגמנטציה פוסט דלקתית נמוך כאן יחסית
לפרוצדורות כמו פילינג או טיפול בלייזר. הטיפול במזותרפיה מבוצע הן ע"י רופאים והן ע"י קוסמטיקאיות. ניתן להשתמש ב"רולר" ידני או במכשיר חשמלי, בו המחטים נכנסות לעור ויוצאות ממנו במהירות ובאופן אנכי. התוצאות דומות בשתי השיטות, עם יתרון למכשיר החשמלי בכל הקשור למגוון צורות וכיווני עבודה שמתאפשרים בו, ולדימום מופחת בשל השוני בצורת הפציעה.

 

גם מזותרפיה יש לבצע על עור בריא, ללא שרידי דלקת וללא אקנה פעיל. 


 

הטיפול בוצע ע"י Douglas Fife ופורסם ב- J Clin Aesthet Dermatol. 2011


במטופלת שתמונותיה מופיעות מעלה, בוצעו שלושה טיפולים עם מזורולר באורך 2 מ"מ. חלק מן השיפור שנראה לעין נובע משיפור באקנה עצמו, אם כי יש לציין כי הטיפול בוצע לאחר חלוף הנגעים. ניתן לראות, שמרקם העור עדיין איננו אחיד ויש צורך בהמשך טיפול.
מזותרפיה באמצעות מחטים מהווה שיטה זולה, יעילה מאד ועם מינימום תופעות לוואי לטיפול בצלקות אקנה. גם זמן ההחלמה מכל טיפול הנו קצר יחסית וניתן, במקרים רבים, לשוב לעבודה כבר למחרת הטיפול. בהשוואה לשיטות פולשניות ולפילינג רפואי בינוני/עמוק, ניתן להשיג עם מזותרפיה תוצאות דומות, בעלות נמוכה יותר וברמת בטיחות גבוהה יותר. אורכי המחט בהם משתמשת הקוסמטיקאית דומים לאלה שבשימוש הרפואי, ובעבודה נכונה יושג שיפור ניכר ברוב סוגי הצלקות. ניתן לשלב בסדרה הטיפולית תכשירי קילוף לשימוש הביתי, המבוססים על חומצות הידרוקסיות ורטינואידים. במידה ושולבו, יש להתנהל נכון ובזהירות עם החומרים המקלפים:  להפסיק את השימוש בהם שבוע לפני ביצוע מזותרפיה במכון ולחדש את השימוש על עור בריא ורגוע - בתום ההחלמה מהפרוצדורה.


הטיפול במכון הקוסמטי


חלק מן השיטות הזמינות לטיפול בצלקות אינן מותרות לביצוע ע"י הקוסמטיקאית. ביניהן: פילינג עמוק עם פנול, TCA, ריכוזים גבוהים של חומצה גליקולית ועוד. גם הטכנולוגיות שהוכחו כיעילות (לייזר, גלי רדיו בשיטה הפרקציונלית-טכנולוגיה שלא נסקרה כאן) אינן מותרות בשימוש הקוסמטי, לפחות בפרמטרים הטיפוליים הנדרשים לטיפול יעיל בצלקות. עם זאת, ניתן לשפר משמעותית מראה צלקות בשימוש נבון באמצעים העומדים לרשות הקוסמטיקאית. הפילינג הקוסמטי עשוי לשפר את הנגעים מהסוג המקולרי (macular), המערבים בעיקר שינויי צבע. בצלקות אטרופיות, השיפור נשיג שיפור קל בצלקות הקלות. עבור צלקות בינוניות וקשות פילינג במכון לא יהיה בחירה מתאימה. בכל מקרה בו בחרנו לבצע קילוף במכון, שימוש בתכשירים קרטוליטיים בטיפול הביתי ישפר מאד את התוצאה. חומצות אלפא, או אלפא+בתא הידרוקסי בריכוז 15% בשימוש יומיומי יסייעו בהחלקת המרקם ועידון צלקות קלות. שימוש בתכשיר הכולל גם רטינואיד בריכוז קרטוליטי, בנוסף לחומצות ההידרוקסיות, יביא לשיפור משמעותי יותר. יש להקפיד על הפסקת השימוש הביתי במקלפים למשך שבוע בטרם ביצוע קילוף במכון. הטיפול בכללותו מחייב המנעות מחשיפה יזומה לשמש ושימוש במקדם הגנה. השימוש במזותרפיה באמצעות מחטים (רולר מכאני או מכשיר חשמלי) מאפשר רמה גבוהה יותר של תוצאות בכל סוגי הצלקות. בטיפול בטיחותי, בעלויות זולות ועם זמן החלמה קצר ניתן להשיג שיפור נראה לעין במרקם העור ובחטטים. שילוב חומרים מקלפים בטיפול הביתי יעצים את התוצאה של מזותרפיה במכון הקוסמטי.


מקורות:

1.
 Gabriella Fabbrocini, M. C. Annunziata, V. D'Arco, V. De Vita, G. Lodi, M.C.  Mauriello, F. Pastore, and G.11 Monfrecola. Acne Scars: Pathogenesis, Classification and Treatment. Dermatol Res Pract. 2010
2.

 Douglas Fife. Practical Evaluation and Management of Atrophic Acne Scars
    J Clin Aesthet Dermatol. 2011 August; 4(8): 50–57.

3.

 G. J. Goodman and J. A. Baron. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatologic

Surgery, vol. 32, no. 12, pp. 1458–1466, 2006

 

 

 

 

< נושא קודם    לנושא הבא >