ניוזלטר מס` 8 רוזצאה

               

 

רוזצאה - מאפייני המחלה וטיפולים קיימים

 

 

 

 

מאת: רונית שגב, Bsc, MA

 

 

רוזצאה היא מחלת עור שכולנו פגשנו בחיי המכון. בשלבים הראשונים שלה, גם החולה עצמו איננו מודע תמיד למצבו ולגורם לאודם המתפרץ ושוכך. עם התקדמות המחלה, העור נראה אדמומי באופן קבוע, עם תופעות השונות מחולה לחולה אך הגורמות כולן לפגיעה אסתטית ונפשית: פפולות, פוסטולות, נפיחות, טלנגיקטזיות, דמעות/יובש וצריבה בעיניים ועוד. על אף שהמחלה מאובחנת ומטופלת ע"י הדרמטולוג, על הקוסמטיקאית להכיר אותה כגורם חיוני התומך בטיפול הרפואי ומייעץ.

 

 

 

 

 

תיאור המחלה

רוזצאה היא מחלה הדומה במובנים מסוימים לאקנה, ואף מגיבה לחלק מהחומרים הטיפוליים המשמשים לטיפול באקנה. אך עדיין המדובר במחלה שונה, שגורמיה פחות מובנים לרפואה, עם מהלך כרוני, ושבאה לביטוי בצורות שונות. בחודש יולי השנה פורסם מאמר-סקירה בכתב העת Journal of the German Society of Dermatology. מאמרי-סקירה (Review) הם מאמרים בהם המחבר סוקר את הידוע על תופעה מסויימת, ידע שנצבר לאורך השנים ופורסם בכתבי עת מדעיים. המאמר כולל שפע נתונים קליניים, שפחות חיוניים לעבודת הקוסמטיקאית, אולם חלק מהידע שבו חשוב להבנת התופעה ולהיכרות יותר מעמיקה איתה. מאמר הסקירה מהווה את הבסיס לכתבה הבאה, כאשר עליו הוספתי נתונים להשלמת התמונה.

רוזצאה היא מחלה דלקתית כרונית המשפיעה בעיקר על פניהם של אנשים מבוגרים, בסביבות גילאי 30-50. היא מאופיינת במהלך של התפרצויות כרוניות, עם החמרות והפוגות. בדרך-כלל המחלה מופיעה בשלבים. ראשית מופיעה אריתמה זמנית, ועם הזמן היא נשארת כאדמומיות קבועה. מתפתחות טלנגיקטזיות (התרבות של כלי דם), בעיקר בלחיים, ומופיעות פולות ופפולו-פוסטולות.  במהלך המאוחר יותר, ייתכן שתתפתח היפרפלזיה (התרבות חריגה של תאים) ברקמת החיבור – הדרמיס, ובבלוטות החלב. יכולה להיות מעורבות של אזורים הסמוכים לפנים: מאחורי האוזן, צואר, חזה, גב וקרקפת. למרות שחלק מהמאפיינים הקליניים ברוזצאה דומים לאקנה, רוזצאה היא לא מחלה פוליקולרית (=של זקיקים) ראשונית, ואין בה קומדונים.

שכיחות המחלה היא כ-5%, בצפון אירופה השכיחות גבוהה יותר – כ-10%. המחלה שכיחה יותר בבהירי עור, ומשפיעה על נשים פי-3 יותר מאשר על גברים. עם זאת, גברים שנפגעו – בד"כ יפתחו צורות יותר חמורות של רוזצאה. במקרים נדירים מתגלה המחלה גם בילדים.  בכ-50% מהמקרים יש מעורבות של העיניים. ישנם סוגים שונים של רוזצאה, אותם נסקור בהמשך. הסוג הקרוי מחלת-מורביהן  (Morbihan disease) בד"כ מופיע בגברים, בעוד רוזצאה פאלמיננס (Rosacea fulminans) – מופיעה בנשים צעירות.

 

 

גורמים אפשריים

גורמי המחלה עדיין אינם ברורים. יש הרבה יותר ידע והבנה לגבי גורמים המחמירים את המחלה: מתח נפשי, מזג אוויר חם (וגם קר), עיסוק בספורט או כל מאמץ גופני, שתיית אלכוהול, אכילת מזון חריף, אמבטיות חמות, לחות גבוהה, לחץ דם גבוה. ברמה נמוכה יותר משפיעים גם – מוצרים קוסמטיים מסוימים (בפרט  חומרים מגרים או מקלפים), תרופות מסוימות, שתיה חמה. למרות שעדיין לא "שמו את האצבע" על גורמים למחלה, נאספו עם השנים נתונים הקשורים למאפיינים של חולים אלה, היכולים לתת כיוון מחשבה.  ידוע כי בחולי רוזצאה יש הפרעה במנגנון של קירור תוך-גולגלתי, גורם ההפרעה טרם זוהה. ישנה סברה כי קרני UV מעורבות בגרימת רוזצאה באמצעות שחרור רדיקלים חופשיים, המעורבים במקרי םהקשים של המחלה: בחולים אלה יש ירידה בפעילותו של סופראוקסיד דיסמוטאז (אנזים נוגד חמצון טבעי) ועלייה, כתוצאה מכך, בריכוז של תוצר חימצון-שומנים אופייני שנמדד בחולים. בחולי רוזצאה מוצאים גם נזק אופייני לאנדותל (בדפנות כלי הדם) והרס של החומר הבין –תאי בדרמיס, אם כי אלה אינם גורמים בהתפתחות הראשונית של המחלה.

לגורמים גנטיים יש כאן תפקיד. בערך ל-40% מחולי הרוזצאה יש בן משפחה הסובל מהמחלה. מוצאים אצל חולי רוזצאה כמות גבוהה באופן משמעותי של הטפיל דמודקס פוליקולורום. זהו טפיל המצוי ברמה מסויימת גם בעורות בריאים. נוכחות הטפיל, כפי הנראה, איננה מספיקה – ישנו פגם במערכת החיסונית, ההופך את עור החולה לרגיש יותר להשפעת הטפיל. בתגובה לטפיל משוחררים פפטידים אנטי מיקרובלאליים יחודיים (קטליכידינים), שרמה גבוהה שלהם נמדדת בעורם של החולים. לפפטידים אלה השפעה מעוררת דלקת, וכן השפעה המשרה יצירת כלי דם. מאפיינים שונים, שלא נזכירם כאן, ושקשורים לתגובה החיסונית – שונים בתפקודם בעור החולה בהשוואה לעור הבריא. הם באים לביטוי בצורות השונות של המחלה – בצקת, הרס של רקמת החיבור, דלקת כרונית. כפי שצויין, ניתן להצביע על מאפיינים מאד ספציפיים השונים בתפקוד העור החולה, אבל עדיין לא הגענו להסבר מקובל על גורמי המחלה, הסבר שהודגם בניסיונות מבוקרים.

 

 

שלבי המחלה

המחלה מתפתחת בשלבים. השלב המקדים נקרא רוזצאה דיאטזיס (Rosacea diathesis ).

בשלב זה יש אריתמה ב"התקפים" ששוככים לאחר מכן. הם יכולים לקרות כתגובה לגירויים שונים – פנימיים וחיצוניים.  גורמים חיצוניים יכולים לכלול חומרים כימיים מגרים ודטרגנטים,  חום או קור וקרינת UV. גירוי ממקור פנימי יכול להיות אוכל חריף, אלכוהול, אמבטיות חמות וגם מתח. העור של אלה שהגיבו לגורמים אלה הוא עור שקל לגרות. לעיתים קרובות מעורב בהתקפים האלה מתח רגשי.

 

 

בהמשך, יופיעו שלושת השלבים של המחלה.

 

יש לציין, כי לכל אחד מהמצבים שמתוארים בהמשך, יש גם אבחנה מבדלת אחרת, ולמעשה – יותר מאחת. אבחנה מבדלת היא מונח המשמש ברפואה לתיאור שלל הגורמים שיכולים אף הם להיות הגורם לתופעה, ושאותם יש לשלול. כלומר: אם מקרה אובחן כרוזצאה, זה לאחר שנשללו גורמים אחרים, שיכולים אף הם להסביר את הממצאים הקליניים שאנו רואים. הממצאים האחרים האלה, שיכולים גם הם להסביר את הסימפטומים, קרויים "אבחנה מבדלת". במחלות עור – שכיח ביותר שממצאים הנראים לעין הרופא יכולים להתפרש לכל מיני כיוונים. אבחנות מבדלות שאנו רואים במקרים הדומים לרוזצאה יכולות להיות: פוליציטמיה ורה, לופוס אריטמטוזוס, דרמטומיוזיטיס,  קרצינואיד סינדרום, קונטקט דרמטיטיס אלרגית, אקנה פפולופוסטולוזה, פריאורל דרמטיטיס, קונטקט דרמטיטיס טוקסית,  פוליקוליטיס,  פריפוליקוליטיס קפיטיס, גרנולומה ועוד. מכאן, שהאבחנה לגבי אופי המחלה צריכה להתבצע ע"י הדרמטולוג, והוא זה שצריך להתוות את מהלך הטיפול.

 

שלב 1: רוזצאה אריטמטוזה– טלנגיקטקטיקה Rosacea erythemtosa-telangiectactica

בשלב זה  יש אריתמה מתמדת. מופיעות טלנגיקטאזיות נוספות.  רוב החולים מדווחים על תחושת בעירה, עקצוצים, יובש וקשקשיות של העור באזורים אלה.

 

 שלב 2: רוזצאה פפולופוסטולוזה  Rosacea papulopustulosa

מראה טיפוסי הוא אריתמה קבועה עם כמה פפולות ופוסטולות בודדות ומודלקות, בד"כ סימטריות לשני הצדדים. הפפולות/פוסטולות יכולות להישאר על הפנים למשך שבועות. בנוסף, תיתכנה פפולות "בשרניות" עם קשקשים עדינים. בשלב מתקדם יותר יכולה להיות מעורבות של כל אזורי הפנים. במקרים יוצאי דופן ניתן לראות נגעים על החזה הקדמי, צואר ומחשוף, בקרקפת או מאחורי האזניים. מצב זה יכול לדמות לאקנה וולגריס, אבל לא מופיעים קומדונים.

 

שלב 3: היפרפלזיה של הבלוטות  Glandular-hyperplastic rosacea

השלב הזה מאופיין בהיפרפלזיה של רקמת החיבור ושל בלוטת הסבום. היא מתבטאת בקשריות מקומיות (המכונות phymas, "נפיחויות"). גברים מושפעים באופן שונה. Phymas יכולות לקרות גם  ביחד עם צורות ביטוי אחרות. הן מכבידות מאד על המטופל ומופיעות באף (רינופימה), סנטר/לסת (גנטופימה gnathophyma), מצח (מטופימה methophyma), אזניים (אוטופימה) או  עפעפיים (בלפרופימה).

 

 

 

 

 

רוזצאה אריתמטוזה                                           רוזצאה פפולו-פוסטולוזה

 

 

 

 

צורות מיוחדות של רוזצאה

 

אוקולר רוזצאה (רוזצאה של העיניים) Ocular rosacea

 

בין 30%-50% מהחולים מפתחים מעורבות אוקולרית (של העיניים). הסימנים והסימפטומים של אוקולר רוזצאה הם לא-ספציפיים. הם כוללים תחושת גוף-זר, יובש, שריפה ואודם וכן דמעות.  בהמשך יכולה להיגרם הפרעה בראיה, רתיעה מאור, טלנגיקטזיות בקצות העפעפיים (בחיבור שלהם) או בצקת מקומית. הביטויים השכיחים ביותר של רוזצאה אוקולרית הם דלקת עפעפיים ודלקת הלחמית. מצבים נדירים מתבטאים ב: סקלריטיס (מצב דלקתי של העין), איריטיטיס (דלקת האישון) וקרטיטיס (דלקת הרפטית של הקרנית) עם או ללא כיבים.

הסימפטומים של העור ושל העיניים אינם במתאם, וב-20% מהחולים הם מופיעים ללא תלות אחד בשני במהלך השנים. מסיבה זאת לעיתים מתעלמים ממעורבות של העיניים במחלה.

 

רוזצאה קונגלובטה Rosacea conglobata

חלק מחולי הרוזצאה מפתחים צורה זאת, שבה קשריות גדולות ומודלקות עם הסננה וקשיות, מופיעות (בניגוד לאקנה) רק בפנים.

רוזצאה קונגלובטה

 

 

רוזצאה פלמיננס Rosacea fulminans

 

זוהי צורה חריפה ביותר של המחלה, שנקראה בעבר גם פירודרמה פציאל (pyroderma faciale). מופיעה בצורה חמורה או סב-אקוטית בתוך ימים או כמה שבועות רק בנשים צעירות  בפנים (מצח, לחיים וסנטר), לעתים קרובות במהלך ההריון.   מופיעים קשרירים (נודולים) מוגבהים וגדולים, הם יכולים להתלכד זה עם זה, ויכולות להופיע גם פוסטולות. סבוראה היא המאפיין הקבוע של צורה זאת.  הבריאות הכללית של החולים לא מושפעת כמעט בניגוד לסטרס הרגשי; לעתים רחוקות יהיו חום ואבדן משקל.  מחקרים בקטריולוגיים  מעולם לא בודדו פתגן האחראי לכך. המחלה לא נוטה לחזור; הגורם שלה לגמרי לא ברור.

 

רוזצאה פאלמיננס

 

 

רוצאה גרהם-שלילית

(החיידקים נחלקים לגרהם-חיוביים וגרהם-שליליים, חלוקה מלאכותית שמקורה בשיטת צביעה שלהם ושאיננה חשובה לדיון).

המחלה הנדירה הזאת מופיעה לאחר חודשים של טיפול אנטיביוטי לרוזצאה. היא מסתיימת בסלקציה לטובת חיידקים  גרהם שליליים, שכעת משגשגים בעור וגורמים למחלה דלקתית הדומה לפוליקוליטיס גרהם-שלילית. קלינית מה ששולט הוא פוסטולות על בסיס אדמומיות.  רמז דיאגנוסטי הוא הזיהוי של חיידק גרם-שלילי, לרוב מהזנים הבאים: Klebisella, Proteus species, E. coli, Acinetobactar species, Pseudomonas species. הודות לדמיון לשלב הפפולופוסטולרי, הפרעה זאת לא תמיד מאובחנת נכון. נחוצה כאן אבחנה נכונה כיוון שהטיפולים שונים.

סטרואיד-רוזצאה Steroid rosacea

טיפול ארוך טווח טופיקלי (במריחה) או אף סיסטמי (מערכתי, דרך הפה) עם גלוקוקורטיקואידים יכול להוביל לסטרואיד-רוזצאה. במהלך טיפול כזה בהתחלה מצב העור משתפר, אבל לאחר מכן מופיעים אטרופיה (התנוונות, אבדן תאים) הנגרמת מסטרואידים, טלנגיקטזיות הולכות וגוברות, פפולופוסטולות פוליקולריות, אריתמה נרחבת ואפילו קומדונים - שאינם אופייניים לרוזצאה. כאב מופיע כסיבוך מאוחר יותר. המחלה מלווה בהתפשטות מסיבית של טפילי  דמודקס. לאחר הפסקת הגלוקוקורטיקואידים  כמעט תמיד מופיעה החרפה במחלה.

 

גרנולומטוטוס (לופואיד) רוזצאה - granulomatotus (lupoid) rosacea

גרנולומטוטוס רוזצאה

 

כאן מופיעות פפולות חומות-אדומות מפוזרות וכן קשריריות, בעיקר על העפעפיים העליונים, העפעפיים התחתונים, עצמות הלחיים וסביב הפה. שאר עור הפנים הוא אדום; הסימנים הטיפטוסיים של רוזצאה נראים בד"כ גם הם. צורה זאת של רוזצאה נחשבת קשה לטיפול.

 

מחלת מורביהן Morbihan disease

 

מחלה זאת נקראת ע"ש מחוז בצרפת, שבו צורה זאת של המחלה כפי הנראה שכיחה. ישנה בצקת, בשל מעורבות כלי לימפה. במחלה מעורבים האף, המצח והלחיים.

 

רוזצאה בילדים

 

רוזצאה בילדות לא שונה באופן משמעותי מרוזצאה במבוגרים. היא יכולה להיראות עם טלנגיקטזיות, פפולו-פוסטולות ופגיעה בעיניים. אפילו רוזצאה-פולמיננס דווחה בילדה בת 3. בשונה ממבוגרים, בילדים היפרפלזיה בבלוטת הסבום כמו ב-phyma לא נצפתה.  גם בילדים מעורבות של העיניים יכולה להופיע לפני הממצא בעור.

 

 

הטיפול במחלה

 

ראשית, חשוב להמנע מגורמים שמאיצים או מחמירים את המחלה. יש להגן היטב על העור מקרני UVA ו-UVB. ישנם מומחים המחשיבים את מסנני הקרינה הפיזיקליים (טיטניום דיאוקסיד, צינק אוקסיד) לנסבלים יותר, יחסית לאחרים, באנשים עם רוזצאה. יש להשתמש במוצרי ניקוי ללא-סבון, להמנע מטונרים או מוצרים אחרים המכילים מתנול, קמפור, SLS או מכווצים (אסטרינג`נטים). יש להמנע משימוש במוצרים עמידים לשטיפה במים.

האופציות בטיפול הרפואי כוללות תכשירים למריחה, טיפול סיסטמי (בבליעה), שילוב של שניהם וכן טיפול בלייזר וב-IPL.

 

תכשירים טופיקליים (במריחה)

תכשירים טופיקליים הם מספיקים עבור מקרים  רבים של רוזצאה אריטמטוזה-טלנגיקטקטיקה ורוזצאה פפולופוסטולומה.  הם כוללים מטרונידזול (משחת "רוזקס") וחומצה אזלאית 15% (תרופות המרשם "אזלקס", "אזג`ל" ועוד). מטרונידזול משפיע כפי הנראה כגורם נוגד דלקת ואימונוסופרסיבי – מדכא את מערכת החיסון (מנגנון הפעולה אינו מובן באופן מלא). תכשירים טופיקליים אחרים משמשים לרוזצאה מחוץ להתווייה הרגילה שלהם. משתמשים לדוגמה בפרמטרין, וכן באנטיביוטיקה לסוגיה -  קלינדמיצין, אריתרומיצין, טטרה ציקלין. גם רטינואידים (נגזרות ויטמין A), בפרט אדפלן, הראו יעילות בנגעים מודלקים. בנזואיל פרוקסיד יכול לשפר את מצב העור בחולים שיכולים לסבול את נוכחות החומר הזה.  במאמר הסקירה שפורסם ישנו דיון באפשרויות השונות ובריכוזים של התרופות והתאמתם לסוגים השונים של רוזצאה. למי שמתעניינת, תרגום המאמר המלא מופיע באתר הקוסמטיקה הרפואית ושיקום העור.

 

טיפול סיסטמי (בנטילה אורלית)

נותנים טיפול סיסטמי במקרים הקשים או במקרים הקלים אך קשי-הריפוי. טיפול כזה יכול לכלול טטרציקלינים (בפרט דוקסיציקלין ומינוציקלין). מחקרים הראו כי איזוטרטינואין (המרכיב הפעיל בתרופה רואקוטן) שיפר רוזצאה. נכון להיום אין התווייה לתת אותו כתרופה לרוזצאה, ויש קונטראינדיקציה ברורה לתת אותו ביחד עם טטרה ציקלינים. לגבי גלוקוקורטיקואידים (סטרואידים) – אין אינדיקציה לתת אותם לרוזצאה והם יכולים להחמיר את המחלה. הפסקת נטילתם יכולה לגרום החמרה (סטרואיד-רוזצאה), כאשר יוצא הדופן הוא רוזצאה פאלמיננס ורוזצאה גרנולומטוזה. מחקרים הדגימו את היעילות של קטוקונזול (נגד זיהומים פטרייתיים) בנטילה סיסטמית וגם במריחה, וגם ספירונולקטון (חומר אנטי אנדרוגני) הראה יעילות במחקר על גברים.

ניתן גם לשלב טיפול טופיקלי וסטסטמי, במקרים חמורים של המחלה. במאמר הסקירה מופיעים נתונים לגבי ההתאמה של טיפולים שונים לסוגי הרוזצאה.

 

טיפול חליפי

טיפול פוטודינמי, שכיום משמש בהצלחה לנגעים טרום סרטניים, השיג תוצאות טובות בסוגים שונים של רוזצאה במספר מקרים לאחר שניים עד ארבעה טיפולים. היעילות מבוססת קרוב לוודאי על גירוי המערכת החיסונית כמו גם אפקטים אנטי מיקרוביאליים. משתמשים גם בלייזר וב-IPL. תרפיה בלייזר ברוזצאה יכולה לשפר טלנגיקטזיות קיימות ואריתמה ולשמש לקטיעה של גידולים אופייניים בעור.  תופעות לוואי הן מועטות מאד (וכוללות היפו פיגמנטציה, צלקות, שלפוחיות וכאב).  טיפול ב-IPL המשתמש בספקטרום רחב יותר של אורכי גל הוא טיפול אפשרי ברוזצאה, בפרט של טלנגיקטזיות. בנוסף, ניתן לטפל בשיטה זו בשטחי עור רחבים יותר.

 

 

תפקיד הקוסמטיקאית

 

כפי שאנו רואים, אבחנת הרוזצאה והטיפול בה אינם פשוטים, ויש לזכור שזוהי מחלה המטופלת (ומאובחנת) קודם כל באמצעים רפואיים. לעניות דעתי, אין כאן מקום להבטחות של הקוסמטיקאית בדבר ריפוי או שיפור במצב המחלה. אין גם מקום לדעתי לבצע אבחנות, מלבד הפניית תשומת לב החולה, בשלבים הראשונים של המחלה, לאפשרות שהמדובר ברוזצאה. עם זאת, הקוסמטיקאית מלווה את החולה ומטפלת בו באופן שוטף לעיתים קרובות, ועליה להכיר את מופעי המחלה, את הגורמים להחמרת המחלה ואת החומרים (והפרוצדורות) מהם עליה להמנע כשהיא מטפלת בחולה. יש להדגיש בפני החולה את החשיבות של מניעת החמרה, לתמוך בו מורלית (למתח תפקיד חשוב במחלה זאת), להמנע מביצוע פילינג ומשימוש בחומרים מגרים. ייתכן ששילוב חומרים פעילים נוגדי דלקת, השכיחים בשימוש הקוסמטי במכון, תסייע בהקלה על המצב. יש להיות זהירים ולא להבטיח שיפור במצב – הבטחות יוצרות ציפיות ואנו איננו בטוחים עד כמה יחול שיפור. לעיתים עצם המחלה מחמיר את המתח והתסכול של החולה, ואלה – בהיזון חוזר – משפיעים על המחלה לרעה. חלקם נמנעים מפעילות חברתית בה מצבם עלול "להיחשף" (כמו פעילות בשמש או מצבים בהם תתעורר הסמקה) תוך שימוש בתירוצים שונים. חשוב מאד לתמוך מורלית, לעודד את החולה לא להסתיר מאנשים סביבו את המחלה -מה שיוצר עוד סטרס. אפשר ורצוי להדריך את הנשים שבינינו בדבר איפור מתאים להסתרה של האודם ובכך להעלות את הבטחון העצמי ואת ההתמודדות החיובית עם המחלה.

 

   

 

<   נושא קודם    לנושא הבא >